总则

• 疑似或确诊患者需在专科儿科内分泌中心，由有垂体肿瘤经验的内分泌科医生联合指定多学科神经肿瘤团队管理
• 提供包含神经外科、儿科肿瘤学、放射肿瘤学、内分泌学、神经放射学、神经病理学的多学科团队支持，必要时纳入成人垂体专科医生
• 垂体手术需在适合年龄的专科环境开展，配备围手术期联合内分泌护理
• 手术由多学科团队指定的神经外科医生实施，可开展经蝶、经颅、内镜辅助等所有术式
• 复杂鞍区、鞍上病变必要时提交全国垂体肿瘤多学科团队讨论，复核影像学、病理结果并制定决策
• 患者需接受终身照护，通常在生长和青春期完成后，个体化过渡至成人垂体服务
• 建议建立全国临床数据库监测该类患者结局，优化诊疗及预后

诊断与检查

影像学

• 常规采用含矢状位、冠状位垂体专用序列的MRI评估疑似病例；怀疑钙化或诊断存疑时加做CT
• 弥散张量成像、灌注加权成像、磁共振波谱不做术前常规推荐，无明确应用价值
• 术前MRI报告需包含下丘脑受累程度分级（0级：无受累；1级：肿瘤毗邻或推移下丘脑；2级：下丘脑与肿瘤无法区分）

视功能检查

• 所有可配合患者术前需行视力、视野、眼底镜检查；婴儿或残疾儿童可考虑模式视觉诱发电位，该检查不用于长期随访
• 光学相干断层扫描可用于评估存在严重视力或视野缺损患者的视网膜神经纤维层变薄情况

内分泌检查

• 疑似病例术前需紧急检测甲胎蛋白、β-人绒毛膜促性腺激素、泌乳素，同时检测胰岛素样生长因子1、促甲状腺激素、游离甲状腺素、黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮、雌二醇、清晨配对血尿渗透压及电解质；未使用地塞米松者需检测清晨皮质醇、促肾上腺皮质激素
• 未使用地塞米松的颅内压升高急性患者，随机皮质醇检测可帮助评估术前下丘脑-垂体-肾上腺轴状态；未预防性使用类固醇者可检测清晨皮质醇、促肾上腺皮质激素
• 非急性患者尽量在类固醇治疗前，可行生长激素、皮质醇储备联合动态垂体功能试验，年龄合适者加做促性腺激素分泌检测
• 间隔1-2周重复检测甲状腺功能，提示促甲状腺激素低或正常，伴游离甲状腺素反复降低、临界降低或进行性降低，即可诊断中枢性甲状腺功能减退，无需行促甲状腺激素释放激素试验
• 已知鞍上肿瘤、有多饮多尿史且排除其他代谢原因，无血浆高渗伴不适当低渗多尿（尿/血浆渗透压比<1.0），尤其MRI无垂体后叶高信号者，禁水试验可帮助确诊中枢性尿崩症
• 诊断时需关注下丘脑综合征，必要时行正式心理评估

神经心理学评估

• 诊断时需完成基线神经认知评估，作为后续随访对照

病理学检查

• 除急诊手术外，需获得术前/术中组织病理或囊液细胞学确认后，再行确定性手术或放疗
• Ki67标记、CTNNB1突变检测预后价值低，无需常规检测

治疗

手术治疗

• 由有儿童颅咽管瘤手术经验的外科医生操作可能改善整体结局
• 相比单纯保守治疗，手术（全切、次全切或囊肿抽吸）可提高总生存率及无进展生存率
• 术前分级提示明确下丘脑受累者，不建议行肿瘤全切
• 脑积水手术方案需个体化，可选脑室-腹腔分流术、脑室外引流、经脑室/经蝶内镜囊肿引流、囊内置入Ommaya储液囊等
• 颅咽管瘤囊肿导致的脑积水可仅行原发囊肿引流，无需行分流或外引流
• 囊性颅咽管瘤可选择经脑室/经蝶囊肿引流，可同期置入Ommaya储液囊控制囊肿体积
• 合并/不合并脑积水的大型囊实混合性颅咽管瘤，可选择分期手术：先行微创手术缓解脑积水及颅内压，完善影像学评估、多学科讨论后再行确定性手术
• 术中高场MRI为可选方案，无证据提示其可改善手术结局

围手术期管理

• 脑水肿患者、行开颅手术或经蝶大范围开放脑脊液间隙者，围手术期给予快速减量的48-72小时地塞米松行神经保护
• 围手术期可不用地塞米松，给予应激剂量氢化可的松，术后逐步减量至维持量，直至确认下丘脑-垂体-肾上腺轴功能完整
• 术后多尿需考虑中枢性尿崩症（可能出现三相反应）、医源性静脉高补液、糖尿、脑性盐耗综合征
• 术后低钠血症需考虑中枢性肾上腺功能不全、抗利尿激素分泌不当综合征（可能为三相反应的一部分）、医源性水负荷过重、脑性盐耗综合征

放射治疗

• 术后影像证实全切者，暂不予以辅助放疗
• 肿瘤切除不完全者可考虑 upfront 外照射放疗
• 极低龄儿童或残留病灶极小，多学科评估认为放疗弊大于利者，可个体化推迟放疗至肿瘤进展时再进行
• 放疗靶区大体肿瘤体积需包含术后实性及囊性肿瘤复合体的全部范围
• 临床靶区外扩5mm边界，根据肿瘤自然扩散屏障调整
• 计划靶区放疗剂量为50.4-54.0Gy（质子束治疗为等效钴戈瑞剂量），分28-30次、6周完成
• 可选择高能质子束治疗作为放疗方式
• 伽马刀放射外科仅可作为研究性初始治疗，目前无足够疗效证据

其他治疗

• 囊内化疗仅可作为研究性初始治疗，目前无足够疗效证据

治疗后随访

• 治疗后3-6个月可行MRI评估治疗反应
• MRI随访间隔根据患者症状、治疗方式（切除程度、放疗）由多学科团队制定
• 确定性治疗后3个月内复查视力，年龄合适者同步复查视野
• 长期视功能随访频率根据年龄、残留视功能、症状、肿瘤/囊肿复发风险个体化制定
• 初始治疗结束后6周内，未明确存在轴功能异常者，停用相关替代治疗后行基础及联合动态垂体前叶功能试验，评估生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素轴，年龄合适者加测促性腺激素轴
• 按当地指南重复动态功能试验，鉴别地塞米松诱导的促肾上腺皮质激素抑制与永久性促肾上腺皮质激素缺乏
• 需终身内分泌随访，监测迟发性垂体功能减退，随访频率个体化制定
• 确诊生长激素缺乏者可给予重组人生长激素替代治疗恢复线性生长，该治疗不增加肿瘤进展风险
• 下丘脑肥胖患者可交由包含饮食、运动、心理、内分泌专科的多学科团队管理

下丘脑肥胖管理

• 发病机制复杂，无单一有效干预手段
• 现有治疗方案
  • 药物治疗：包括三碘甲状腺原氨酸、奥曲肽、右苯丙胺、哌甲酯、西布曲明、GLP-1受体激动剂，多为小病例系列研究，随访时间短，存在不良反应
  • 减重手术：可实现减重、缓解2型糖尿病，但儿童及青少年病态肥胖伴危及生命的垂体功能减退者手术风险高，部分术式可导致口服激素替代药物吸收障碍，减重效果随时间下降
• 核心管理原则：采用预防性神经外科策略减少下丘脑损伤，及时行激素替代治疗

睡眠及行为异常管理

• 临床特点：12%的颅咽管瘤术后儿童存在睡眠障碍，包括睡眠呼吸紊乱、睡眠片段化、睡眠效率下降、入睡潜伏期延长、阻塞性睡眠呼吸暂停，下丘脑肥胖、有既往放疗史者更常见
• 干预方案
  • 可尝试莫达非尼、哌甲酯、右苯丙胺、褪黑素治疗，疗效存在个体差异
  • 建议转诊至专科睡眠实验室，可寻求专科行为神经精神药理学服务支持

神经心理管理

• 术后常见神经认知缺陷：包括总体智力评分下降、视空间认知障碍、记忆障碍、执行功能障碍、情绪及行为异常
• 评估建议：对存在明确神经心理及神经系统缺陷者、接受过颅脑放疗者，定期行神经心理评估直至成年，为临床、教育神经康复及职业规划提供依据

复发管理

• 无既往放疗史者复发处理
  • 术后影像学证实完全切除，出现囊性或实性复发：放疗前可行再次手术，缩小放疗照射野
  • 初始切除不完全，出现进展性以囊性为主的复发：放疗前先行囊肿引流
  • 初始切除不完全，出现进展性以实性为主的复发：放疗前可行再次手术缩小放疗照射野
• 有既往放疗史者复发处理
  • 常规放疗重复疗程：仅在特殊情况下、所有其他治疗方式均已尝试后使用，治疗相关 morbidity 高
  • 伽马刀放射外科：仅可在研究场景下考虑使用
• 囊性复发特殊处理
  • 反复经留置导管囊内注射干扰素α：可考虑作为单纯抽吸的替代方案，不推荐常规使用
  • 全身干扰素α：仅可在研究场景下考虑使用，不良反应多，包括发热、中性粒细胞减少、转氨酶升高、疲劳、皮疹、癫痫、失眠、焦虑等

总体管理原则

• 需在多学科团队协作下开展诊疗，结合国家层面专业资源，与患者及家属共同权衡不同治疗方案的利弊
• 现有证据缺口：质子束治疗的长期结局、放疗的最佳时机、囊内治疗的疗效、肿瘤进展的管理、下丘脑功能障碍的治疗